開平市醫療保障局以“便民高效”為目標，通過創新性引入智慧醫保平臺、優化辦事流程、打破部門間信息壁壘、提升服務能力等舉措，著力解決醫保政策復雜、跨部門協調不暢、服務能力不足等問題，實現醫保經辦服務向智能化、標準化、人性化方向發展，顯著提升服務效能和群眾滿意度。
一、以創新助智，搭建“云上醫保”服務平臺
（一）智慧平臺建設
一是整合線上資源，拓展“指尖辦”服務。集成粵醫保等5個省級平臺，打造“五位一體”線上矩陣，提供多元“互聯網+”經辦模式，目前已上線15項便捷“指尖辦”服務。二是創新“視頻辦”模式，打破地域限制。落實“推動政府數字化、智能化運行”要求，創新推出江門市內首個縣級市“醫保視頻辦”。借助省級平臺，實現32項高頻醫保業務“云端受理”，由服務專員通過可視化視頻在線提供一對一精準指導與服務。這一創新顯著解決了群眾尤其是異地人員和老年人的辦事難題。該服務自今年4月運行以來，已成功服務群眾35人次。
（二）AI數字人導辦
建立“開平小政AI數字人”知識庫，導入醫保高頻事項15項、醫保經辦業務事項清單及指南35項、醫保常見熱點問題70條，并建立季度更新機制動態維護知識庫內容，讓群眾醫保咨詢“隨問隨答”，智能解答準確率達95%以上，實現“數據多跑路，群眾少跑腿”。
二、以精煉化簡，提供“極簡高效”服務模式
（一）“小綜窗”實現“大融合”
加強與市行政服務中心協調部、社保部門及稅務部門的溝通協作，整合33項醫保業務事項，實現“一窗通辦”，并將原有分散的醫療費用手工報銷、生育保險待遇核準支付、基本醫療保險關系轉移接續等醫保事項納入綜合服務窗口受理范圍，從根本上解決“多頭跑、反復跑”問題。同時將進駐事項由33項增至42項，實現經辦事項全覆蓋進駐，進駐率達100％。
（二）“多件事”簡化“一件事”
深入推進企業職業退休“一件事”改革，通過建立“一號聯辦”機制，完成社醫4個事項聯辦。線上通過江門市一體化平臺2.0系統流轉數據，省去群眾轉號、重復提交材料的環節，社醫聯合線上快速辦結并短信告知群眾業務辦結結果；線下建立一鍵轉號“優先叫號”機制，讓有咨詢需求的群眾當場辦結，大幅縮短整體辦理時間。自2025年6月業務開展以來，共辦理企業職工退休“一件事”30宗，改革成效尤為突出，業務辦理時間由原來的兩天大幅壓縮至僅2小時，辦理效率提升超20倍，助力“打造高效便民新標桿”。
三、以效率取快，構建“協同聯動”服務格局
（一）“三項工程”打破效率壁壘
一是材料精簡工程，切實減輕群眾負擔。依托電子證照共享平臺，實現重復證明材料壓減40%。創新推行“容缺受理+承諾備案”機制，醫保報銷審批時效提升50%。
二是流程再造工程，顯著提高審批效能。在精簡辦理材料的基礎上，充分發揮電子化材料作用，實現審批收件事項辦理時長由1小時壓縮至20分鐘，非審批事項辦理時長由45分鐘壓縮至15分鐘，有效節約企業與群眾時間成本，為持續優化營商環境提供支撐，實現“即來即審、即審即結”服務目標。
三是時限提速工程，強化民生服務保障。部門流程再度深化，并與銀行加強協調機制，加速審批支付，率先推行生育待遇支付“五日結”制度，業務開展以來，累計服務群眾逾4000人次，節省辦事時間超萬小時，顯著減輕生育家庭待遇申領負擔，切實將服務實效落到實處。
（二）聯合窗口實現協同發力
依托醫社稅聯合綜合服務窗口，定期組織召開協同會議，深化部門間合作，將多項醫保費用繳納業務通過“一號通辦”模式集中于稅務導辦服務窗口統一處理，審核類業務則采用業務發起部門受理、后臺流轉審批的集約化辦理模式，進一步推動線下“一窗通辦”服務提質升級，有效解決了群眾辦事需往返多窗口的不便。
四、以品質造優，打造“精耕細作”服務理念
（一）推行全科型人才培養戰略
通過將后臺審藥組人員進駐行政服務中心，進一步優化審核流程與服務效能。同步構建“輪崗學習+情景模擬+案例教學”三維培訓體系，推動窗口人員綜合業務受理能力提升80%，日均業務處理量由原先不足40件提升至70件。優化后配置4個綜合業務窗口、1個咨詢導辦窗口，配備前臺經辦人員12名、后臺審核人員6名。
（二）創新設立“服務之星”評選機制
以工作服務態度、業務能力、群眾評價等為評選原則，進一步激發和調動窗口經辦服務人員的工作積極性、主動性和創新性，推動服務效率和服務質量的雙提升，成功構建專業、高效、滿意的服務新范式。
（三）構建“15分鐘服務圈”
一是落實基層治理要求，深化醫保“放管服”改革，將8項高頻服務事項下放至全市242個村（社區），覆蓋率達98.8%。二是將鄉鎮（街道）醫保服務事項由12項擴展至18項，實現“家門口辦醫保”，解決群眾“折返跑”。三是建立企業直通車機制，對高頻辦理企業開通“免預約”專屬通道，實施“即收即核、容缺后補”，避免企業人員長時間等待。自2025年3月實施以來，累計服務企業218家次，節約企業工時超3800小時。
相關附件：
